摘要

背景

慢性术后腹股沟疼痛(CPIP)是腹股沟疝手术后常见的并发症，发生率高达10-14%。CPIP对日常生活、工作能力有显著影响，从而影响生活质量。本回顾性研究的目的是对接受腹股沟疝修补术的患者进行深入分析，以进一步完善CPIP发病的可靠预测。

方法

对2016年至2021年行开放式或微创腹股沟疝修补术的患者进行单中心回顾性分析。使用EuraHS生活质量问卷评估并发症发生率、术后止痛药的详细分析和生活质量。

结果

在596例连续手术中，344例患者被纳入详细分析。虽然患者队列在年龄和合并症方面存在差异，但CPIP的患病率为12.2%，而手术方式之间没有差异(列支敦士登:12.8%;TEP 10.9%;TAPP 13.5%)。术后疼痛采用新开发的镇痛评分进行评估。较晚发生CPIP的患者在出院时镇痛药的消耗量显著增加(p = 0.016)。作为CPIP的其他危险因素，年轻患者的年龄和术后并发症被确定。

结论

本文建立的镇痛评分的前瞻性应用可能有助于识别有发生CPIP风险的患者。这些患者可以从结构化的随访中获益，从而允许早期治疗干预，以防止慢性化和恢复生活质量。

介绍

腹股沟疝的外科治疗是最常见的普通外科手术之一，每年有超过2000万例患者。开放和微创手术都存在，尽管除了推荐使用补片外，没有标准的修复技术[1]。开放式手术“Lichtenstein”和两种内镜技术，即腹腔外(TEP)或腹腔内(TAPP)，被认为是最佳的修复技术[1]。一些研究表明内镜技术与较短的恢复时间和较低的慢性术后腹股沟疼痛(CPIP)风险以及较高的疝复发风险相关[2,3]。然而，分析也报告了开放和微创手术后相似的慢性疼痛率、相同的复发率和并发症(血肿、血肿、伤口感染)[4,5]。尽管外科手术取得了进步，无数的研究和疝网的发展(例如，在孔径和材料数量方面)，但在过去的30年里，这一重大的CPIP发病率并没有减少，疝手术是停滞不前的。CPIP影响多达14%的患者。CPIP被定义为疼痛(在视觉模拟或数字评定量表(V/NRS)中疼痛≥3分，从0-10分)持续至少3个月，干扰日常活动，被认为是烦人的，有时具有神经病变成分[1,6]。尽管在高达70%的病例中，CPIP会在术后一年内消退，但仍有30%的患者患有永久性疾病[7]。此前有报道称，年轻、女性、围手术期严重疼痛、疝复发和开放性疝修补术是发生CPIP的危险因素[8]。然而，早期围手术期的高疼痛强度在先前的出版物中并没有明确定义或量化[1,9,10,11]，尽管这是一个可以通过适当的止痛药来改变的风险因素。另一方面，尚不清楚是否需要止痛药来改善围手术期疼痛本身是一个危险因素，或者是否适当的围手术期疼痛管理降低了发生CPIP的风险。因此，我们对接受腹股沟疝修补术的患者进行了详细的回顾性分析，特别关注围手术期疼痛管理，以进一步确定围手术期疼痛管理是发生CPIP的危险因素。

材料与方法

研究设计

回顾性单中心分析了2016年1月1日至2021年12月31日期间在w 茨堡大学医院外科接受腹股沟疝修补术并给予知情同意的所有连续患者。该研究得到了当地伦理委员会的批准(第242/17号)。

数据采集

临床资料(患者基线特征:年龄、性别、症状、ASA评分;手术:修复类型、手术时间;根据clavien - dindo分类(CDC)出现并发症，需要围手术期止痛药治疗;从当地前瞻性记录的数据库中检索患者的住院时间。此外，使用eurahs -生活质量(Qol)问卷对所有患者进行术后调查[12,13]。在这份问卷中，评估包括术后疼痛、日常活动限制和术后美容舒适度的评估。微创手术、TEP和TAPP以及根据Lichtenstein的开放性手术均纳入评估。

本研究对CPIP的定义

根据现行的EuraHS指南，我们采用CPIP定义为疼痛(在0-10分的V/NRS中≥3分;在EuraHS-Qol问卷调查中，术后3个月以上无疼痛评分为0分，最大疼痛评分为10分[14]。

镇痛药评分的建立

术后平均疼痛是V/NRS上的疼痛强度和所服用镇痛药的量和效力的复合。为了便于术后疼痛的比较，建立了镇痛评分。这是基于出院当天对术后止痛药的需要。术后根据标准程序调整镇痛治疗，直至患者静息时无痛(V/NRS <3)。这是在出院时记录的。为了量化术后疼痛，在出院时间点使用的镇痛药根据其效力使用基于WHO镇痛药阶梯和剂量的升序量表进行定义。使用此量表可以计算镇痛评分(图1)。每种物质(量)都被分配一个评分。为了减少处方镇痛药与目标疼痛(腹股沟疼痛或其他疼痛部位)无关的偏倚，从评分中减去这些。疼痛评分是出院时所有镇痛药物的总和。

镇痛药评分352 × 198 mm (96 × 96 DPI)

统计分析

采用IBM SPSS 28.0 (IBM SPSS, Armonk, New York, USA)进行统计学分析。采用Welch检验、chi2检验、单因素方差和协方差分析或重复测量方差分析计算组间差异。在多重t检验的情况下，通过Bonferroni校正使用事后检验来检测组间的个体比较，而不会冒alpha误差的风险。p < 0.05为显著性。描述性分析包括平均值(MV)、最小值(min)和最大值(max)或标准差(以±表示)。

目录

结果

研究人群的特征

在我们前瞻性管理数据库的回顾性评估中，共有596例腹股沟疝修补患者被确定。如图2所示，252例(42.3%)患者被排除在数据分析之外:32例患者死亡，16例患者患有先前存在或新诊断的痴呆，42例患者拒绝参与研究，22例患者由于语言障碍无法准确收集数据。同样，50例患者由于联系方式和地址数据的变化而无法联系，90例患者没有回复完整的问卷。总体而言，344例(57.7%)患者使用EuraHS-QoL问卷进行了分析。

排除标准301 × 222 mm (96 × 96 DPI)

344例患者根据手术技术分为三组:Lichtenstein作为TEP和TAPP。86.6%为男性。接受列支敦士登手术的患者明显更老(68.2岁;范围22-89)比接受TAPP的患者(54.4 y;范围18-89)或TEP (53.2 y;范围19-82)(p = 0.001)。TEP组BMI明显低于TAPP组和Lichtenstein组(p = 0.035)。三种手术方式对手术患者的ASA分级有显著差异(Lichtenstein: 2.4±0.58;步1.7±0.51;Tapp 2.0±0.53)。接受利希滕斯坦手术的患者在其病史中有更多的恶性肿瘤，抗凝药物的使用率也更高。在我们的队列中，27.1%的列支敦士登患者服用华法林或非维生素k拮抗剂口服抗凝剂，而TAPP或TEP的这一比例为5%(表1)。

不同手术后的术后结果相似

TAPP组手术时间明显延长(86 min;p = 0.001)，而TEP和Lichtenstein手术无显著差异(均为71分钟)。与微创手术患者相比，接受利希滕斯坦手术的患者住院时间明显更长(利希滕斯坦:2.95±2.1 d;TEP 1.22±0.60 d;TAPP 1.72±0.87 d)。与TEP或TAPP患者相比，行Lichtenstein手术的患者术后血肿发生率显著增加(p = 0.015)(表2)。然而，CDC统计的≥3的并发症在两种手术方式之间并无显著差异。

术后3个月CPIP在整个患者队列中的总体患病率为12.2%。TAPP患者的CPIP发生率略高于TEP或Lichtenstein (Lichtenstein: 12.8%;TEP 10.9%;TAPP 13.5%)(表2)。然而，手术方式之间没有明显差异。

手术并发症和经验的外科医生作为coCPIP的影响因素

为了进一步确定发生CPIP的危险因素，我们比较了42例发生CPIP的患者和302例根据调查没有发生CPIP的患者。在EuraHS-QoL问卷调查中，CPIP患者的生活质量明显较低(p = 0.001)。他们明显更年轻(54岁)。(4±16.0 y比60.3±15.9 y) (p =0.024)。两组间疝口大小无显著差异。同样数量的患者确实定期服用止痛药。(表3)。

其次，检查手术方面的影响。手术时间对CPIP的发展无显著影响(“无疼痛”73 min vs“无疼痛”77 min)。但是，根据CDC，术后并发症≥3的差异有统计学意义(p = 0.004): CPIP患者术后血肿、手术部位感染或血肿等并发症需要手术或介入治疗的发生率明显高于无疼痛患者(CPIP: 7.1%;无疼痛1%)(表4)。

此外，对外科医生的专家水平进行亚组分析，显示专家水平与CPIP及植入补片类型之间存在相关性[15]。对于病人来说，无论是外科住院医师、外科顾问医生还是主治医生进行手术都没有区别。CPIP的发生率相同。(表5)。

镇痛药评分作为CPIP的预测因子

使用我们的新镇痛药评分，最终发生CPIP的患者在出院当天消耗的镇痛药明显多于术后未出现CPIP的患者(p = 0.016)。这些患者的平均评分为2.48±0.22，而未发生CPIP的患者的平均评分为2.06±0.06(图3)。这意味着发生CPIP的患者使用了更高剂量的弱或强阿片类药物或抗神经病变药物。因此，CPIP患者的住院时间从1.97 d±1.61 d增加到2.5 d±1.85 d，因为镇痛药物是逐步增加的。然而，大多数调整是在术后前24小时进行的，因此住院时间的增加并不显著(p = 0.053)。

镇痛药评分92 × 78 mm (300 × 300 DPI)

讨论

总之，我们在患者队列中确定了CPIP的几个预测因素。根据我们的数据，患者年龄越小，镇痛评分越高，对CPIP的发展有显著影响。

腹股沟疝修补是一种常见的外科手术。微创和开放手术是治疗腹股沟疝的常用方法。尽管这些外科手术风险很小，但CPIP是腹股沟疝手术后常见的并发症。然而，尽管已经描述了一些CPIP的预测因素[8,16]，但关于这种疼痛的发病机制和疼痛解决方案的有力证据仍未得到研究。在这里，我们对非选择性队列中的真实数据进行了回顾性分析，以比较不同手术技术的亚组，研究可能的预测因素。我们检查了接受Lichtenstein、TEP或TAPP的患者的结果。研究人群反映了三级中心临床实践中护理的现状。在接受Lichtenstein、TEP和TAPP的患者群体之间存在显著差异。根据我们的资料，这些差异对应于每种手术的适应症[1]。多病患者、既往腹部手术患者或抗凝患者首选开放手术技术。TEP几乎只在男性患者中进行，没有许多合并症。TAPP是女性的首选方法，因为可以检测到可能的股疝。另外，在手术过程中也可以对对侧进行评估。同样，年轻患者更有可能接受微创手术技术。他对患者在主要手术技术中的分布也在先前的研究中得到证实[17,18]。这些分布可能解释了为什么我们在研究中观察到三种手术方式之间的CPIP没有差异。然而，文献中有大量证据表明，微创手术可以减少CPIP的发生，因为微创手术的通路创伤最小，而且腹股沟神经仍处于其自然包埋中[8]。

在进一步的亚组分析中，我们比较了两组“无疼痛”和“CPIP”。与之前的研究类似，我们的数据显示CPIP患者更年轻。与以往的研究不同，我们没有观察到既往慢性疼痛和较小疝缺损的两组之间有显著差异[19,20,21,22]。因此，区分手术指征是至关重要的。(1、19)。

我们还引入了一种新的镇痛药评分。以V/NRS为标准记录疼痛。围手术期给予镇痛药，直到患者无痛(疼痛< = 3)或不需要更多药物。然而，围手术期使用镇痛药会影响疼痛程度。V/NRS仅测量疼痛，而不考虑使用的镇痛药的数量和效力。根据我们的数据，增加止痛药的使用可能是CPIP发展的一个预测因素。CPIP患者术后直接使用镇痛药较多。由于这种术后疼痛的早期治疗有助于降低CPIP的百分比[23]，我们建议镇痛药评分≥3的患者(例如，使用阿片类药物如tilidine加非阿片类药物的患者)出院时应在4-6周后随访。然而，这一建议必须在前瞻性研究中得到验证。目前实施过渡性疼痛服务的研究[24]将有助于探讨哪些最小措施是预防慢性化所必需的问题。有趣的是，手术前慢性疼痛和止痛药并不是之前其他研究的预测因素[25]。手术前疼痛可能与某些类型的手术有关。

过去已经确定了许多不同的因素来降低CPIP。复杂的研究表明应避免机械网固定，正确的腹股沟神经知识至关重要[26]。另一个可能需要考虑的风险因素是使用不同的网格类型(例如，重量、孔径、抗拉强度和弹性)。短期随访研究比较了重量级补片(HWM)和轻量级补片(LWM)。研究表明，LWM可降低Lichtenstein手术中CPIP和异物感的发生率[27,28,29,30]。相比之下，中期和长期研究显示，使用LWM或HWM在慢性疼痛的发展方面没有差异[31]。

尽管我们的数据显示了基于术后镇痛药用量预测CPIP的有趣结果，但仍存在许多问题。虽然可能精确的外科技术和适当的神经管理可以减少神经性疼痛，但痛觉性疼痛的问题仍然存在。两个因素可能在这里起作用:镇痛药代谢的遗传性质和疼痛敏感性的遗传性质[28,29,30,31,32,33,34]。这里需要进一步的研究。此外，机器人辅助TAPP等较新的外科手术是否能改善术后生活质量还有待观察[35]。

结论

该研究的目的是确定我们的患者发生CPIP的预测因素，并生成一种工具，能够早期识别CPIP风险较高的潜在患者。总之，有几个预测CPIP的因素。根据我们的数据，年轻的患者年龄和较高的镇痛评分有显著的影响。该评分可能有助于提高对可能的CPIP患者的识别。然而，需要进一步的前瞻性研究来更好地了解CPIP的发病机制，确认这些预测因素并建立新的治疗方法。